АНЕМИИ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ НЕСФЕРОЦИТАРНЫЕ

АНЕМИИ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ НЕСФЕРОЦИТАРНЫЕ (эритроцитопатии). В основе гемолитических несфероцитарных анемий лежат нарушения ферментных систем эритроцитов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, редуктаза, глютатион, дифосфоглицеромутаза, пируваткиназа, метгемоглобиновая редуктаза, аденозинтрифосфатаза - АТФ-аза), с помощью которых осуществляется анаэробный гликолиз глюкозы. Клинический дефицит того или иного фермента ведет к развитию несфероцитарной гемолитической анемии, обусловленной усиленным гемолизом эритроцитов, при сохранении компенсаторной активности эритропоэтической системы. Несфероцитарные анемии принято разделять на 2 группы по характеру течения аутогемолиза эритроцитов in vitro после инкубации в течение 24 часов при температуре 37°. При первом типе отмечается нормоцитарная анемия с легкой гипохромией. Заболевание обусловлено дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) 2,3-дифосфо-глицеромутазы, глютатионредуктазы, понижением активности аденозинтрифосфатазы. Второй тип характеризуется нормальной по инкубации осмотической резистентностью эритроцитов, значительно снижающейся после 24 часов инкубации при 37°. Аутогемолиз значительно усилен, через 48 часов инкубации резко выражен и не смягчается глюкозой, но ослабляется добавлением АТФ. В крови у больных отмечается выраженный макроцитоз с множественными тельцами-включениями, которые становятся более отчетливыми после спленэктомии. Этот тип анемии возникает при дефиците пируваткиназы, а также 2,3-дифосфоглицеромутазы, приводящем к снижению уровня АТФ.

Гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД), фавизм. Примахиновая анемия. Наследование ограничено полом. Мутантный ген локализован в Х-хромосоме. Гетерозиготные девочки страдают меньше. Наибольшее распространение - в районе Средиземноморья. При дефиците Г-6-ФД в эритроците происходит блокирование первого этапа обмена глюкозо-6-фосфата в пентозном цикле, в результате чего уменьшается количество редуцированных нуклеотидов (НАДФ*Н₂ и НАД*Н₂), а также редуцированной формы глютатиона. В период новорожденности гипербилирубинемия в результате интенсивного гемолиза достигает высокой степени, в связи с чем нередко возникает необходимость в проведении заменных переливаний крови. В более старшем возрасте этот дефицит реализуется в виде внутри-сосудистого гемолиза с явлениями выраженной гемолитической анемии.

Гемолиз эритроцитов происходит под влиянием приема ряда лекарственных и химических веществ - примахина, сульфаниламидов, фенацетина, хинина, аспирина, ПАСК, салицилатов, нафталина, витамина К и др. Усиленный гемолиз эритроцитов может быть вызван также приемом в пищу или вдыханием пыльцы конских бобов и некоторых других растительных веществ. Усиление гемолиза наблюдается также под влиянием иитеркуррентных заболеваний, включая вирусные. При попадании в организм указанных выше веществ на 2-3-й день развивается резко выраженный гемолитический криз с гемоглобинемией и гемоглобинурией. В эритроцитах выявляются характерные для заболевания тельца Гейца. Наблюдаются анизоцитоз и пойкилоцитоз. Осмотическая резистентность обычно в норме, иногда может быть сниженной. В момент криза отмечается повышение числа ретикулоцитов, а у детей раннего возраста появляются и нормобласты. В период гемолитического криза отмечаются слабость, бледность с желтушным оттенком кожи, температура повышена, возможно увеличение селезенки. Гемоглобинурия может способствовать олигурии и даже анурии. Острый гемолитический криз длится 3-7 дней. Если прием препарата, вызвавшего гемолитический криз, продолжается, через несколько недель (5-6) вновь может возникнуть гемолитический криз.

Лечение. Необходимо исключить повторное применение вещества, вызвавшего гемолиз. При тяжелом гемолитическом кризе с резким падением гемоглобина - переливание крови, лучше всего капельно. У новорожденных с нарастающей непрямой гипербилирубинемией во время криза - заменное переливание крови. При гемоглобинурии и гемоглобинемии с целью предупреждения отложения гемоглобина в почечных канальцах необходимо применить алкилизирующие препараты.

Прогноз при своевременном диагнозе и предупреждении попадания в организм веществ, вызывающих гемолиз, благоприятный.

Гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом редуктазы глютатиона. Описана в 1958 г. Lohr и Waller. Дефицит указанного фермента ведет к снижению редуцированного глютатиона, что способствует повышенному разрушению эритроцитов. Описаны различные варианты этой формы гемолитической анемии. Гемолитическая анемия в легкой степени, выявляемая в раннем детском возрасте, сопровождается ретикулоцитозом при отсутствии изменений осмотической резистентности. Прогноз благоприятный.

Гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом 2, 3-дифосфоглицеромутазы. Впервые описана Praukerd. Наследуется по доминантному типу. Недостаток фермента способствует метаболическому блоку гликолиза, так как нарушается переход 3-фосфоглицерофосфата в 2-фосфоглицерофосфат, в результате чего возникает недостаточное образование АТФ и лактатов с наклонностью эритроцитов к более быстрому разрушению с одновременным развитием метгемоглобинемии. Заболевание проявляется в детском возрасте в виде анемии, желтухи, повышенного содержания ретикулоцитов в крови, спленомегалии.

Лечение. Общеукрепляющая терапия, диета, богатая витаминами. Спленэктомия непоказана. Прогноз благоприятный.

Гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом аденозинтрифосфатазы (АТФ-азы). Впервые описана Harvald с соавт. в 1964 г. Наследуется по доминантному типу. Заболевание проявляется в раннем возрасте в виде гемолитической анемии различной степени в зависимости от интенсивности гемолитического процесса. В крови определяется повышенное содержание непрямого билирубина, ретикулоцитов. Отмечается спленомегалия.

Лечение при тяжелой анемии - переливание крови. Спленэктомия неэффективна.

Гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом пируваткиназы эритроцита. Впервые описана Valentine с соавт. в 1961 г. Наследуется по доминантному типу. Фермент катализирует реакцию образования фосфоэкопирувата с одновременным образованием АТФ и АДФ. Поэтому при дефиците АТФ-азы тормозятся образование АТФ и лактата, что и способствует усиленному гемолизу эритроцитов с образованием незначительного количества метгемоглобина. В эритроцитах гетерозиготных лиц активность фермента снижена вдвое. Анемия гемолитического характера, сопровождающаяся гипербилирубинемией, выявляется у детей грудного возраста и новорожденных, отмечаются анизоцитоз и пойкилоцитоз. Спленомегалия не всегда выражена.

Лечение. При значительной гипербилирубинемии в периоде новорожденности показано заменное переливание крови. В более позднем возрасте - гемотрансфузии в период выраженной анемии. Спленэктомия неэффективна.

Метгемоглобинемия наследственная - заболевание, при котором нарушено равновесие между процессом окисления гемоглобина и метгемоглобина и процессами восстановления гемоглобина. Тип наследования зависит от характера нарушения, способствующего образованию метгемоглобина; возможен аутосомно-рецессивный и доминантный тип. Заболевание характеризуется выраженным диффузным цианозом, обнаруживаемым у детей в раннем возрасте и Даже в периоде новорожденности. Кровь имеет шоколадный оттенок за счет резкого повышения содержания метгемоглобина до 15-50% при норме от 0,5 до 1%. При тяжелых степенях метгемоглобинемии отмечаются одышка, слабость, головные боли. Развивается компенсаторная полиглобулия. Отмечается отставание детей в физическом и умственном развитии. В настоящее время принято выделять 3 формы наследственной метглобинемии.

Тип I описан Gibson в 1948 г. Обусловлен дефицитом фермента диафоразы или коэнзима, который принимает участие в восстановлении метгемоглобина в гемоглобин. Наследование аутосомно-рецессивное. Этот тип метгемоглобинемии выявляется при рождении ребенка и сохраняется всю жизнь. В большинстве случаев не дает выраженной клинической картины, кроме цианоза носогубного треугольника, слизистой оболочки рта и конъюнктивы; эти симптомы несколько усиливаются при физической нагрузке без ухудшения общего состояния.

Тип II, описанный Horlein с соавт. в 1948 г., характеризуется наличием патологического гемоглобина, обозначаемого как НbМ. В настоящее время установлено 4 варианта гемоглобина М, при наличии которых в организме развивается метгемоглобинемия, а именно НbМ Бостон (а₂⁵⁸ typβ), HbM Саскатун - Чикаго (α₂β₂^63+typ) и НbМ (α₂^87+typβ₂). Содержание метгемоглобина у больных колеблется от 15 до 20%. Имеется выраженный цианоз. Общее состояние нарушается мало. У гетерозигот отмечено также повышенное содержание метгемоглобина в крови.

Тип III наследственной метгемоглобинемии, описанный Eder с сотр. в 1949 г., характеризуется отсутствием в эритроцитах аномального НbМ и заметных расстройств активности диафоразы 1, хотя клинически имелся выраженный цианоз с первых месяцев жизни, а содержание метгемоглобина доходило до 40%. В легких случаях специального лечения не требуется. В тяжелых случаях, при резком повышении содержания метгемоглобина в крови, вводят внутривенно метиленовую синюю в дозе 2 мг на 1 кг веса детям раннего возраста и 1,5 мг на 1 кг веса детям старшего возраста. Вводят медленно в виде 1% раствора. Назначают также аскорбиновую кислоту. Прогноз благоприятный.

Источники:

1. Справочник по клинической генетике\\Под общей редакцией профессора Бадаляна Л.О. - Москва: Медицина, 1971