ЛЕЙКОДИСТРОФИИ

ЛЕЙКОДИСТРОФИИ (прогрессирующие склерозы мозга) - наследственно-дегенеративные заболевания нервной системы, обусловленные генетическим дефектом энзимов, участвующих в метаболизме липидов, преимущественно миелина, и характеризующиеся прогрессирующим распадом миелина и вторичной гибелью нервных клеток. Название болезни дано Bielshowsky и Henneberg в 1928 г. при описании семейных форм прогрессирующих диффузных склерозов мозга. В мировой литературе к 1960 г. описано немногим более 120 случаев лейкодистрофий, половина из которых имела семейный характер. Основным типом наследования лейкодистрофий является аутосомно-рецессивный, реже может иметь место рецессивный, сцепленный с полом тип.

Головной мозг поражается диффузно, симметрично страдают оба полушария, ствол головного мозга, мозжечок. Значительные изменения постоянно обнаруживаются в пирамидных путях. Нередко в процесс вовлекается спинной мозг. Гистологически лейкодистрофии характеризуются распадом миелина и в ряде случаев накоплением образующихся при распаде веществ в паренхиматозной ткани, глии или макрофагах. Серое вещество изменяется в меньшей степени. В мозговой ткани выявляется наличие глобоидных клеток, спонгиозное состояние промежуточных участков между белым и серым веществом головного мозга и некоторые другие изменения, присущие отдельным формам лейкодистрофий. В основе генеза лейкодистрофий лежит генетически обусловленный дефект энзимов, ответственных за обмен липидов, входящих в состав миелина, что приводит к его ускоренному преждевременному распаду ("дисмиелинизация"). Продукты нарушенного обмена липидов могут накапливаться не только в мозге, но и в других органах, крови и ликворе (Е. И. Гусев, А. И. Берестов, 1970). При классификации лейкодистрофий учитываются гистологические особенности отдельных форм, биохимические и клинические признаки лейкодистрофий. Основными формами лейкодистрофий являются: метахроматическая лейкодистрофия Шольца - Гринфильда, глобоидно-клеточная лейкодистрофия Краббе, лейкодистрофия Галлевордена - Шпатца, суданофильная лейкодистрофия Пелицеуса - Мерцбахера, спонгиозная дегенерация белого вещества мозга - болезнь Канавана - ван Богарта - Бертрана; лейкодистрофия с наличием диффузной волокнистой формации Розенталя - болезнь Александера.

Различают также отдельные редкие и атипичные формы лейкодистрофий.

Метахроматическая форма лейкодистрофии описана Sholz в 1925 г. и Grienfield в 1933 г. Заболевание характеризуется диффузными очагами демиелинизации. В головном мозге, в белом веществе мозга и периферических нервах обнаруживаются метахроматические вещества, представляющие сульфатидные липиды. Аналогичные вещества могут выявляться в нервных клетках мозга, сетчатке глаза, внутренних органах (канальцах почек и др.). При метахроматической лейкодистрофии установлена инактивация энзима арилсульфатазы А, что приводит к серьезным нарушениям в обмене сульфатидов. Арилсульфатаза А представляет термолабильную фракцию цереброзидной сульфатазы, уменьшение активности которой при метахроматической лейкодистрофии обнаружено Mehl и Jatzkewitz в 1965 г.

Клинически заболевание характеризуется возникновением первых симптомов в возрасте 2-3 лет. Обнаруживаются спастический парапарез или тетрапарез, атактический синдром, судороги. Прогрессирует снижение интеллекта, нарушается речь; зрение и слух снижаются. Позднее выявляются бульбарные и псевдобульбарные симптомы, тетраплегия, децеребрациональная ригидность. В ликворе обычно белково-клеточная диссоциация. При дополнительных исследованиях обнаруживаются диффузные изменения на ЭЭГ, метахроматические включения при биопсии периферических нервов. Характерным признаком является снижение или отсутствие сульфатазы А в моче, положительный тест при окрашивании осадка мочи толуидиновым синим (появление золотисто-коричневых телец, видимых под микроскопом). Указанные признаки подтверждают диагноз метахроматической формы лейкодистрофии.

Дифференциальный диагноз проводится с детским церебральным параличом. Неуклонное течение заболевания с присоединением новых симптомов и дополнительные специфические признаки позволяют рано ставить правильный диагноз.

Прогноз при метахроматической лейкодистрофии неблагоприятный: больные погибают спустя несколько лет, чаще в возрасте 3-7 лет, от интеркуррентных инфекций.

Глобоидно-клеточная форма лейкодистрофии описана в 1908 г. Boneke и в 1916 г. Krabbe. Основные изменения обнаруживаются в обмене цереброзидов, следствием чего является диффузный склероз мозга. В отличие от болезни Гоше цереброзиды при глобоидно-клеточной лейкодистрофии в качестве основного углеводного компонента содержат галактозу. Страдает преимущественно белое вещество головного и спинного мозга. В свежих участках демиелинизации отмечается скопление глобоидных клеток, клетки крупные, многоядерные, содержат большое количество цереброзидов. Работами Austin, Lenfeldt (1965) доказано адвентициально-гистиоцитарное происхождение клеток.

Клиническая картина заболевания характеризуется началом в грудном возрасте (4-5 месяцев и позже). Проявляется раздражительностью, плаксивостью ребенка, приступами крика и судорог. В неврологическом статусе отмечается дистония мышц с тенденцией к гипертонии, позднее мышечная ригидность, бульбарный синдром, нарастает деменция, снижение слуха. На глазном дне обнаруживается атрофия сосков зрительных нервов. В ликворе умеренно повышается количество белка.

Диагноз глобоидно-клеточной лейкодистрофии основывается на развитии заболевания в раннем детском возрасте, сочетании указанных выше клинических симптомов и неуклонном прогрессировании процесса. Течение болезни крайне злокачественное, быстро наступает летальный исход.

Лейкодистрофия Галлевордена-Шпатца описана в 1922 г. Hallevorden и Spattz. Авторы наблюдали 5 детей в одной семье. Патологоанатомически заболевание характеризовалось преимущественным поражением стриопаллидарной системы. Клетки бледного шара и черного вещества содержали большое количество железосодержащего пигмента. Менее выраженные изменения наблюдались в ганглиозных клетках других отделов мозга, выявлялись очаги демиелинизацип. Данные явления свидетельствуют о значительных нарушениях пигментного и липидного обмена. Первые симптомы заболевания обнаруживаются в возрасте 7-12 лет: возникают полиморфные гиперкинезы мышц лица, туловища и конечностей. В последующем отмечаются ригидность мышц, замедление темпа и ограничение объема движений, атактический синдром, деменция, иногда судороги, в поздних стадиях - бульбарные расстройства. Заболевание медленно прогрессирует, длительность его составляет от 10 до 30 лет.

Первые случаи суданофильной формы лейкодистрофии описали в 1885 г. Palizeus и в 1911 г. Merzbacher. Морфологически выявляется диффузная демиелинизация головного и спинного мозга при относительной сохранности осевых цилиндров, что обусловливает пестроту гистологической картины.

Лейкодистрофия формы Пелицеуса - Мерцбахера отличается началом в возрасте 5-10 месяцев и медленным прогрессированием. Чаще поражаются мальчики. Характерными симптомами являются нистагм (горизонтальный, вертикальный и ротаторный), дрожание головы, координаторные расстройства. По мере течения заболевания повышается мышечный тонус, снижается интеллект, обнаруживаются гиперкинезы или паркинсоноподобный синдром, атрофия зрительных нервов. В ликворе может несколько повышаться количество белка и клеток. Болезнь довольно быстро прогрессирует в первые годы, но в дальнейшем могут наблюдаться ремиссии, течение становится медленным, иногда наблюдаются стационарные формы. Больные иногда доживают до 30-40 лет.

Спонгиозная дегенерация белого вещества мозга (болезнь Канавана - ван Богарта - Бертрана) отнесена к лейкодистрофиям вследствие наследственной природы заболевания и преимущественного поражения белого вещества мозга. Мозговая ткань резко гидрофильна, наблюдается значительная демиелинизация. В демиелинизированной ткани резко снижены или отсутствуют фосфолипиды, цереброзиды и сфингомиелины. Возможно нарушение процессов миелинизации еще при внутриутробном развитии ребенка (Blackwood, Cumings, 1957). Мальчики болеют чаще девочек. В большинстве случаев при рождении ребенка отмечаются адинамия и анорексия, часто клонико-тонические судороги. Спустя несколько месяцев выявляется снижение тонуса мышц шеи и повышение его в конечностях, что придает своеобразную позу больному. Из других симптомов следует назвать гидроцефалию, атрофию сосков зрительных нервов, гиперкинезы, глазодвигательные расстройства, деменцию. Довольно быстро теряется слух, зрение. Возникает состояние децеребрационной ригидности, картина бульбарного синдрома. При люмбальной пункция могут быть отмечены повышение давления ликвора, увеличение белка. На краниограмме - явления гидроцефалии. Летальный исход наступает до 2 лет.

Дифференциальный диагноз проводят с болезнью Тея-Сакса (см.). Диагностике способствует обнаружение первых симптомов при спонгиозной дегенерации с рождения, сочетание гипотонии мышц шеи с гипертонусом мышц конечностей, отсутствие вишнево-красного пятнышка в макулярной области и др.

Лейкодистрофия с диффузной волокнистой формацией Розенталя (болезнь Александера) - крайне редкое заболевание. Характеризуется диффузными скоплениями гиалина в мозговой ткани, представляющими продукты распада миелина. Весьма возможно, что изменения обмена миелина вторичны и происходят вследствие нарушений формирования астроцитами глиальных фибрилл (Alexander, 1949). Клиническая картина: заболевание возникает в грудном возрасте (в случае Alexander - в 7 месяцев), отмечаются гидроцефалия, судорожные приступы, слабоумие, двигательные расстройства.

Дифференциальный диагноз следует проводить с врожденными опухолями головного мозга и дефектами развития ликворных путей.

Лечение лейкодистрофии до настоящего времени не эффективно. Применяется симптоматическая терапия: дегидратационные и противосудорожные средства, назначаются препараты, снижающие мышечный тонус, и др. Делаются попытки применения препаратов, влияющих на обмен веществ: ферментов, гормонов и т. д. При проведении медико-генетической консультации оправданы рекомендации о прекращении дальнейшего деторождения в семьях, где имелись случаи лейкодистрофий. Прогноз неблагоприятный, летальный исход нередко наступает в первые годы жизни.

Источники:

1. Справочник по клинической генетике\\Под общей редакцией профессора Бадаляна Л.О. - Москва: Медицина, 1971