5.2. Организационные основы клинической трансплантологии [1983 Зарецкая Ю.М.

Эффективная селекция пар донор - реципиент может быть основана только на выявлении антигенов гистосовместимости и должна предусматривать эффективное использование каждой донорской почки. Эти два принципа лежат в основе организационных построений, характерных для клинической трансплантации аллогенных органов.

Современное типирование может включать два рода определений:

- выявление антигенов сублокусов HLA-A,B, full house для которых составляет 4 антигена;

- выявление антигенов сублокуса HLA-D, full house для которого составляет 2 антигена.

Хотя роль совместимости по DR-сублокусу важнее для прогноза трансплантата, что было показано выше, рутинную селекцию строить на основе DR-типирования пока не представляется возможным вследствие технических трудностей, с ним связанных. Анализ современного состояния DR-серологии приводит к заключению, что для подавляющего числа типирующих лабораторий рутинное DR-типирование окажется возможным не ранее чем через 3 - 4 года, когда мировая коллекция иммунных сывороток будет содержать полный набор полноценных реагентов к DR-детерминантам и будут достаточно отработаны и возможно упрощены методы получения взвесей лимфоцитов с высоким содержанием В-лимфоцитов.

Все эти моменты приводят к тому, что в течение нескольких ближайших лет основой рутинного клинического типирования по- прежнему будут оставаться выявление антигенов HLA-A, В,С и селекция, основанная на данном виде типирования.

Организационная тактика клинической трансплантологии должна быть основана на создании крупных трансплантологических объединений, каждое из которых имеет пул состоящих на учете реципиентов в несколько сотен и даже тысяч человек и зарегистрированных в так называемом "листе ожидания".

5.2.1. Трансплантационные объединения

В настоящее время на территории Европы действуют несколько трансплантационных объединений, крупнейшие из которых приведены в табл. 50. Каждый из участников вносит определенный материальный, научный и клинический вклад.

Название объединения, год создания	Участники	Иммунологический центр (его руководитель)	Численность "листа ожидания" (1980)
Интертрансплант (1980)	СССР, НРБ, ЧССР, ВНР, ПНР, Куба	Прага, Институт эксп. биол. и медицины	1200
Франстрансплант (1969)	Франция, Испания, Северная Италия	Париж, госпиталь Сан-Луи (J. Dausset)	>1500
Евротрансплант (1969)	Голландия, Бельгия, Австрия, ФРГ, Швейцария	Лейден, Университетский госпиталь (J. van Rood)	2700
Скандиатрансплант (1969)	Дания, Швеция, Норвегия, Финляндия, Земля Гамбург	Аархус Коммунен-Госпиталь (F. Kissmeyer-Nielsen)	>1000

Научно-организационные основы каждого трансплантационного объединения строятся на следующих принципах:

1. В пределах объединения существует единый "лист ожидания", учитывающий всех реципиентов, нуждающихся в пересадках аллогенной почки в пределах географического региона, охватываемого данным объединением; "лист ожидания" содержит полную иммунологическую, гематологическую и частично клиническую характеристику реципиента; все операции производятся на основе селекции пар донор - реципиент в соответствии с "листом ожидания" (см. 5.2.2).

2. Единое тканевое типирование посредством унифицированной в пределах трансплантационного объединения панели типирующих сывороток.

3. Использование стандартизованной в пределах объединения техники типирования и методов работы с клеточными суспензиями.

4. Использование единой схемы иммунодепрессивной терапии в пред- и постоперационный период на основе системы протоколов.

5. Утверждение и внедрение единых протоколов иммунологического мониторинга.

6. Учет результатов трансплантаций на основе единых форм, оценка эффективности селекции, схем иммунодепрессивной терапии и ежегодная отчетность по этим позициям.

7. Регулярные собрания участников объединения для обмена опытом, принятия решений об изменениях в иммунологической или клинической тактике.

В каждом объединении имеется иммунологический центр (центр- оператор), являющийся хранителем "листа ожидания", координирующий работу объединения, производящий распределение донорских органов (подробно см. 5.3.3).

В трансплантационных объединениях действует закон парности, когда каждая хирургическая группа имеет соответствующую иммунологическую службу (лабораторию, группу). Поэтому, как правило, число иммунологических групп соответствует числу хирургических групп, однако в некоторых объединениях встречается незначительное преобладание одних над другими.

На схеме 4 представлены коммуникабельные взаимоотношения внутри трансплантационного центра.

Хирургическая группа, производящая забор органов, извещается о предполагаемом доноре и выезжает в соответствующий госпиталь (этап 1) кровь потенциального донора доставляется в "свою" иммунологическую группу для определения HLA-фенотипа донора (этап 2); сведения об HLA-фенотипе донора сообщаются В иммунологический центр-оператор (этап 3), где имеется "лист ожидания" и где с помощью компьютерной службы производится селекция реципиента нужной степени совместимости; сведения о подходящем реципиенте сообщаются в пункт, где находится донорский орган (этап 4), откуда донорские органы распределяются в хирургические центры, производящие трансплантацию (этапы 5 и 6) подобранному на основе типирования донору.

Этапы 1, 3, 4 предусматривают наличие прямой телефонной и телексной связи; этап 2 реализуется, как правило, автотранспортом. В современном мире большая часть трансплантатов (этап 5 и 6) перебрасывается по воздуху (примерно 50% коммерческой авиацией, по 15% военной и малой авиацией), около 20% трансплантатов доставляются атомашинами и только 1% - по железной дороге.

В ряде трансплантационных объединений Европы действует правило, согласно которому, если центр-оператор "подобрал" реципиента, совместимого с донором по всем четырем HLA-A- и B-антигенам, донорская почка пересылается в страну (центр), где находится реципиент. Почки с меньшей степенью совместимости реализуются внутри страны, произведшей забор, и преимущественное право на их использование имеет хирургическая группа, забравшая почку.

Порядок подбора определяется специальной шкалой оценки HLA-совместимости, представленной в табл. 51. Согласно этой шкале, гистосовместимость обозначается индексом, значения которого располагаются от 1 (высшая степень совместимости) до 36 (низшая степень совместимости). Для каждой ступени несовместимости предусмотрено несколько вариантов, которые включают: "подтвержденную"разницу, когда у донора при типировании выявлены все 4 антигена HLA-A и В; "потенциальную" разницу, предполагаемую в том случае, когда у донора выявлено менее четырех антигенов.

Порядок градации	Подтвержденная разница	Потенциальная разница	Коэффициент совместимости	Индекс совместимости
1	0	0	1,00	1
2	0	1	0,88	2. (а) 3. (b)
3	1	0	0,75	4. (А) 5. (В)
4	0	2	0,66	6. (аа) 7. (ab) 8. (bb)
5	1	1	0,50	9. (aA) 10. (bA) 11. (aB) 12. (bB)
6	2	0	0,25	13. (AA) 14. (AB) 15. (BB)
7	0	3	0,53	16. (aab) 17. (abb)
8	1	2	0,36	18. (abA) 19. (bbA) 20. (aaB) 21. (abB)
9	2	1	0,17	22. (bAA) 23. (aAB) 24. (bAB) 25. (aBB)
10	3	0	0,08	26. (AAB) 27. (ABB)
11	0	4	-	28. (aabb)
12	1	3	0,27	29. (abbA) 30. (aabB)
13	2	9	0,11	31. (bbAA) 32. (abAB) 33. (aaBB)
14	3	1	0,04	34. (bAAB) 35. (aABB)
15	4	0	0,00	36. (AABB)

Обозначения: а - потенциальная разница и А - подтвержденная разница в локусе А; b - потенциальная разница и В - подтвержденная разница в локусе В.

Варианты предусматривают различия во влиянии локусов HLA- А и HLA-B на выживаемость трансплантата; при подтвержденной разнице в одну несовместимость индекс несовместимости может быть 4, если несовместимость по локусу HLA-A, и 5, если несовместимость по локусу HLA-B.

Общее правило: если реципиент не относится к ургентной группе (см. 5.2.2), предпочтение при пересадке отдается тому, кто имеет меньший по номеру индекс совместимости.

Для каждой ступени шкалы рассчитывается коэффициент совместимости, значения которого располагаются от 1 до 0, при этом: наименьшим значениям индекса совместимости соответствуют наибольшие значения коэффициента совместимости.

Определение специфического кросс-матча (наличие цитотоксических антител) является также необходимой процедурой для селекции оптимального реципиента. Для ее быстрейшего проведения каждая иммунологическая группа имеет в своем распоряжении сыворотки всех реципиентов из "листа ожидания" и может осуществить определение' специфического кросс-матча одновременно с определением фенотипа донора.

5.2.2. Лист ожидания (waiting list)

Список пациентов, охарактеризованных иммунологически и клинически, ожидающих пересадку аллогенной почки, получил название "листа ожидания". В табл. 52 представлена ксерокопия "листа ожидания" трансплантационного объединения Интертрансплант;. он включает всех реципиентов, находящихся на стационарном или домашнем гемодиализе во всех региональных центрах этого трансплантационного объединения социалистических стран.

Transp, numb	Patients name addres phone	Birth, date	Diagn.	Dialys centre countr	A B O	RH	HLA-Phenotyp	Antibod, Max/Pres	Past Transp	Past Incompatibil
1060831	Kizhnerman Zinaida Pionerskay 2 - 32 Taskent	461023	Other	Minsk USSR	A	+	A:2 3. B:w16 27. C:w2	0/0	0	A: B: C:
1061025	Martirosyn Alvina Shiporarnery 32 - 34 Erevan	540530	GN	Minsk USSR	A	+	A:9 w19. B:14 w21	100/100	0	A: B: C:
1071937	Riabiuhina Iaiasa Shiymilino 4 - 2 Vitebsk	560101	GN	Minsk USSR	A	-	A:2 3. C:7. C:	0/0	0	A: B: C:
1074913	Iarasik Mihaik Chkalova 27 - 2 Minsk	430202	GN	Minsk USSR	A	-	A:2 3. B:12 27. C:	0/0	0	A: B: C:
1077040	Akiulova Milizia Mira 2 - 10 Bisert	530720	PN	Moscow USSR	A	+	A:2 11. B:7 18. C:w4	0/0	0	A: B: C:
1078345	Barkovskiy Oleg Stavropolskaya Moscov 6 - 65	610213	GN	Moscow USSR	A	-	A:1 28. B:12 13. C:	0/0	0	A: B: C:
1075945	Bespalov Nikolay Radchenko 22 - 1 Konakova	560509	PN	Moscow USSR	A	+	A:3 11. B:w22 40. C:w2 w3	0/0	1	A: B: C:
1074640	Klushzev Alexander Oktiabria 4 - 80 Ishzevsk	590915	GN	Moscow USSR	A	+	A:2. B:7. C:w2	0/0	0	A: B: C:
1075743	Kyaliygina Raisa Bolnichnty 7 Krasnoslobodsk	340101	GN	Moscow USSR	A	+	A:2 11. B:8 w35. C:w4	0/0	0	A: B: C:
1051628	Loktiosov Michail Oseya 23 - 2 Kursk	531115	GN	Moscow USSR	A	+	A:2 11. B:5. C:	15/15	0	A: B: C:

Каждый региональный центр имеет свой резерв номеров, присваиваемых реципиенту (например, для СССР - от 10 000 до 12 000), к которым в иммунологическом центре добавляют двузначный рабочий номер. С данным номером пациент "закладывается" В машинную память; программа ЭВМ предусматривает возможность временного или постоянного исключения пациента из "листа ожидания". Помимо сведений о реципиенте (фамилия, имя, адрес, пол, Дата рождения), "лист ожидания" содержит сведения о диагнозе заболевания, диализном центре, где реципиент находится.

Самые важные позиции "листа ожидания" - гематологическая (АВ0, Rh) и иммуногенетическая (HLA-фенотип, наличие преформированных HLA-антител и их специфичность) характеристика пациента.

Обследование сыворотки реципиентов на наличие цитотоксинов к сублокусам HLA-A и В проводят динамически, в среднем 1 раз мес. на панели замороженных лимфоцитов (см. 3.3.1 и 3.3.2). При этом отмечается максимальное содержание антител за время пребывания в "листе ожидания" и значение анализа, проведенного перед операцией.

В различных трансплантационных центрах существуют некоторые нюансы в обозначении ургентности реализации операции для каждого пациента. В Интертранспланте приняты две категории срочности - 1-я и 2-я. Основанием для введения больного в 1-ю категорию срочности служат жизненные показания: невозможность проведения программного гемодиализа из-за осложнении васкулярного шунтирования; психические, неврологические расстройства, вызванные уремией, т. е. все то, что делает операцию неотложной. Очевидно, что трансплантация таким больным может быть произведена без достаточной совместимости по HLA-фенотипу.

Ко 2-й категории отнесены все те больные, которые могут находиться на поддерживающем гемодиализе в удовлетворительном психическом и соматическом статусе; для них почка может быть подобрана в течение нескольких месяцев нужной степени совместимости.

Более сложная шкала ургентности принята в Евротранспланте (табл. 53).

Код срочности	Категории
Код срочности	0	1	2	3
Характеристика	Высокая клиническая срочность	Высокоиммунизированные реципиенты (60% антител)	Пациенты, не входящие в категории 0 и 1; хорошо поддерживаемые на гемодиализе	Пациенты, временно имеющие противопоказания (инфекция и т. д.); пациенты, никогда не получавшие гемотрансфузий
Особенности трансплантации	Пересадка, не взирая на HLA-совместимость	Пересадка трансплантанта, идентичного HLA-A, Bсублокусам	Рутинная селекция; желательна высокая степень совместимости

Время пребывания пациента в "листе ожидания" колеблется V нескольких педель до нескольких месяцев в зависимости от категории срочности, к которой он принадлежит.

5.2.3. Иммунологический центр-оператор

Эти сведения о реципиентах и сведения о донорах, на основе которых реализуется селекция пар донор реципиент, кумулируются в иммунологическом центре-операторе. Нами предложена примерная схема организации такого центра [Шумаков В. И. и др., 1978].

Иммунологический центр-оператор должен состоять из четырех основных служб (схема 5): службы "листа ожидания"; референс-лаборатории тканевого типирования; компьютерной службы; службы учета эффективности трансплантаций.

Основной задачей службы "листа ожидания" является контроль за состоянием и периодичностью ого выпуска; "лист ожидания" для всех участников выпускается не реже 1 раза в 2 мес: все изменения, происшедшие со списком реципиентов, отражаются в "листе ожидания".

Референс-лаборатория тканевого типирования развивает работу в нескольких направлениях. В ее задачу входят сбор и идентификация иммунных сывороток для тканевого типирования; она контролирует "чистоту" и полноценность сывороточной панели, используемой в региональных центрах, проводя постоянно ее совершенствование; она осваивает новые методы тканевого типирования и отвечает за их внедрение во все иммунологические группы. Кроме того, обслуживая определенный "свой" регион, референс-лаборатория осуществляет рутинное тканевое типирование в данной зоне.

Компьютерная служба оборудована телекс-связью и ЭВМ; в ее задачу входят создание алгоритма(ов) для машинной селекции на основании "листа ожидания" и сведении с мест об иммунологической характеристике донора; оперативная телекс-связь с региональными центрами, а также подразделениями авиации и автомобильной службы, осуществляющими доставку органа.

Служба учета эффективности работы трансплантационного объединения представляет периодические отчеты о выживаемости трансплантатов и реципиентов, об эффективности апробированных протоколов иммунодепрессивной терапии, производит экономическую оценку деятельности объединения.

На схеме 5 показано, что ряд подразделений центра "замкнут" на ЭВМ. Часть подразделении по характеру работы должна быть обеспечена круглосуточными дежурствами: группа рутинного типирования, служба селекции, компьютерная служба.