Новости     Библиотека     Словарь-справочник     Ссылки     О сайте













предыдущая главасодержаниеследующая глава

5.2. Организационные основы клинической трансплантологии

Эффективная селекция пар донор - реципиент может быть основана только на выявлении антигенов гистосовместимости и должна предусматривать эффективное использование каждой донорской почки. Эти два принципа лежат в основе организационных построений, характерных для клинической трансплантации аллогенных органов.

Современное типирование может включать два рода определений:

- выявление антигенов сублокусов HLA-A,B, full house для которых составляет 4 антигена;

- выявление антигенов сублокуса HLA-D, full house для которого составляет 2 антигена.

Хотя роль совместимости по DR-сублокусу важнее для прогноза трансплантата, что было показано выше, рутинную селекцию строить на основе DR-типирования пока не представляется возможным вследствие технических трудностей, с ним связанных. Анализ современного состояния DR-серологии приводит к заключению, что для подавляющего числа типирующих лабораторий рутинное DR-типирование окажется возможным не ранее чем через 3 - 4 года, когда мировая коллекция иммунных сывороток будет содержать полный набор полноценных реагентов к DR-детерминантам и будут достаточно отработаны и возможно упрощены методы получения взвесей лимфоцитов с высоким содержанием В-лимфоцитов.

Все эти моменты приводят к тому, что в течение нескольких ближайших лет основой рутинного клинического типирования по- прежнему будут оставаться выявление антигенов HLA-A, В,С и селекция, основанная на данном виде типирования.

Организационная тактика клинической трансплантологии должна быть основана на создании крупных трансплантологических объединений, каждое из которых имеет пул состоящих на учете реципиентов в несколько сотен и даже тысяч человек и зарегистрированных в так называемом "листе ожидания".

5.2.1. Трансплантационные объединения

В настоящее время на территории Европы действуют несколько трансплантационных объединений, крупнейшие из которых приведены в табл. 50. Каждый из участников вносит определенный материальный, научный и клинический вклад.

Таблица 50

Крупнейшие трансплантационные объединения Европы
Название объединения, год создания Участники Иммунологический центр (его руководитель) Численность "листа ожидания" (1980)
Интертрансплант (1980) СССР, НРБ, ЧССР, ВНР, ПНР, Куба Прага, Институт эксп. биол. и медицины 1200
Франстрансплант (1969) Франция, Испания, Северная Италия Париж, госпиталь Сан-Луи (J. Dausset) >1500
Евротрансплант (1969) Голландия, Бельгия, Австрия, ФРГ, Швейцария Лейден, Университетский госпиталь (J. van Rood) 2700
Скандиатрансплант (1969) Дания, Швеция, Норвегия, Финляндия, Земля Гамбург Аархус Коммунен-Госпиталь (F. Kissmeyer-Nielsen) >1000

Научно-организационные основы каждого трансплантационного объединения строятся на следующих принципах:

1. В пределах объединения существует единый "лист ожидания", учитывающий всех реципиентов, нуждающихся в пересадках аллогенной почки в пределах географического региона, охватываемого данным объединением; "лист ожидания" содержит полную иммунологическую, гематологическую и частично клиническую характеристику реципиента; все операции производятся на основе селекции пар донор - реципиент в соответствии с "листом ожидания" (см. 5.2.2).

2. Единое тканевое типирование посредством унифицированной в пределах трансплантационного объединения панели типирующих сывороток.

3. Использование стандартизованной в пределах объединения техники типирования и методов работы с клеточными суспензиями.

4. Использование единой схемы иммунодепрессивной терапии в пред- и постоперационный период на основе системы протоколов.

5. Утверждение и внедрение единых протоколов иммунологического мониторинга.

6. Учет результатов трансплантаций на основе единых форм, оценка эффективности селекции, схем иммунодепрессивной терапии и ежегодная отчетность по этим позициям.

7. Регулярные собрания участников объединения для обмена опытом, принятия решений об изменениях в иммунологической или клинической тактике.

В каждом объединении имеется иммунологический центр (центр- оператор), являющийся хранителем "листа ожидания", координирующий работу объединения, производящий распределение донорских органов (подробно см. 5.3.3).

В трансплантационных объединениях действует закон парности, когда каждая хирургическая группа имеет соответствующую иммунологическую службу (лабораторию, группу). Поэтому, как правило, число иммунологических групп соответствует числу хирургических групп, однако в некоторых объединениях встречается незначительное преобладание одних над другими.

На схеме 4 представлены коммуникабельные взаимоотношения внутри трансплантационного центра.

Схема 4. Взаимоотношения центра-оператора с региональным иммунологическим (И) и хирургическими (Х) группами. Пояснение в тексте
Схема 4. Взаимоотношения центра-оператора с региональным иммунологическим (И) и хирургическими (Х) группами. Пояснение в тексте

Хирургическая группа, производящая забор органов, извещается о предполагаемом доноре и выезжает в соответствующий госпиталь (этап 1) кровь потенциального донора доставляется в "свою" иммунологическую группу для определения HLA-фенотипа донора (этап 2); сведения об HLA-фенотипе донора сообщаются В иммунологический центр-оператор (этап 3), где имеется "лист ожидания" и где с помощью компьютерной службы производится селекция реципиента нужной степени совместимости; сведения о подходящем реципиенте сообщаются в пункт, где находится донорский орган (этап 4), откуда донорские органы распределяются в хирургические центры, производящие трансплантацию (этапы 5 и 6) подобранному на основе типирования донору.

Этапы 1, 3, 4 предусматривают наличие прямой телефонной и телексной связи; этап 2 реализуется, как правило, автотранспортом. В современном мире большая часть трансплантатов (этап 5 и 6) перебрасывается по воздуху (примерно 50% коммерческой авиацией, по 15% военной и малой авиацией), около 20% трансплантатов доставляются атомашинами и только 1% - по железной дороге.

В ряде трансплантационных объединений Европы действует правило, согласно которому, если центр-оператор "подобрал" реципиента, совместимого с донором по всем четырем HLA-A- и B-антигенам, донорская почка пересылается в страну (центр), где находится реципиент. Почки с меньшей степенью совместимости реализуются внутри страны, произведшей забор, и преимущественное право на их использование имеет хирургическая группа, забравшая почку.

Порядок подбора определяется специальной шкалой оценки HLA-совместимости, представленной в табл. 51. Согласно этой шкале, гистосовместимость обозначается индексом, значения которого располагаются от 1 (высшая степень совместимости) до 36 (низшая степень совместимости). Для каждой ступени несовместимости предусмотрено несколько вариантов, которые включают: "подтвержденную"разницу, когда у донора при типировании выявлены все 4 антигена HLA-A и В; "потенциальную" разницу, предполагаемую в том случае, когда у донора выявлено менее четырех антигенов.

Таблица 51

Шкале оценки HLA-совместимости
Порядок градации Подтвержденная разница Потенциальная разница Коэффициент совместимости Индекс совместимости
1 0 0 1,00 1
2 0 1 0,88 2. (а) 3. (b)
3 1 0 0,75 4. (А) 5. (В)
4 0 2 0,66 6. (аа) 7. (ab) 8. (bb)
5 1 1 0,50 9. (aA) 10. (bA) 11. (aB) 12. (bB)
6 2 0 0,25 13. (AA) 14. (AB) 15. (BB)
7 0 3 0,53 16. (aab) 17. (abb)
8 1 2 0,36 18. (abA) 19. (bbA) 20. (aaB) 21. (abB)
9 2 1 0,17 22. (bAA) 23. (aAB) 24. (bAB) 25. (aBB)
10 3 0 0,08 26. (AAB) 27. (ABB)
11 0 4 - 28. (aabb)
12 1 3 0,27 29. (abbA) 30. (aabB)
13 2 9 0,11 31. (bbAA) 32. (abAB) 33. (aaBB)
14 3 1 0,04 34. (bAAB) 35. (aABB)
15 4 0 0,00 36. (AABB)

Обозначения: а - потенциальная разница и А - подтвержденная разница в локусе А; b - потенциальная разница и В - подтвержденная разница в локусе В.

Варианты предусматривают различия во влиянии локусов HLA- А и HLA-B на выживаемость трансплантата; при подтвержденной разнице в одну несовместимость индекс несовместимости может быть 4, если несовместимость по локусу HLA-A, и 5, если несовместимость по локусу HLA-B.

Общее правило: если реципиент не относится к ургентной группе (см. 5.2.2), предпочтение при пересадке отдается тому, кто имеет меньший по номеру индекс совместимости.

Для каждой ступени шкалы рассчитывается коэффициент совместимости, значения которого располагаются от 1 до 0, при этом: наименьшим значениям индекса совместимости соответствуют наибольшие значения коэффициента совместимости.

Определение специфического кросс-матча (наличие цитотоксических антител) является также необходимой процедурой для селекции оптимального реципиента. Для ее быстрейшего проведения каждая иммунологическая группа имеет в своем распоряжении сыворотки всех реципиентов из "листа ожидания" и может осуществить определение' специфического кросс-матча одновременно с определением фенотипа донора.

5.2.2. Лист ожидания (waiting list)

Список пациентов, охарактеризованных иммунологически и клинически, ожидающих пересадку аллогенной почки, получил название "листа ожидания". В табл. 52 представлена ксерокопия "листа ожидания" трансплантационного объединения Интертрансплант;. он включает всех реципиентов, находящихся на стационарном или домашнем гемодиализе во всех региональных центрах этого трансплантационного объединения социалистических стран.

Таблица 52

Date of printing: 1 : 03, 1982. Intertransplant waiting list. Blood group: A. Intertransplant Computer Center
Transp, numb Patients name addres phone Birth, date Diagn. Dialys centre countr A B O RH HLA-Phenotyp Antibod, Max/Pres Past Transp Past Incompatibil
1060831 Kizhnerman Zinaida Pionerskay 2 - 32 Taskent 461023 Other Minsk USSR A + A:2 3. B:w16 27. C:w2 0/0 0 A: B: C:
1061025 Martirosyn Alvina Shiporarnery 32 - 34 Erevan 540530 GN Minsk USSR A + A:9 w19. B:14 w21 100/100 0 A: B: C:
1071937 Riabiuhina Iaiasa Shiymilino 4 - 2 Vitebsk 560101 GN Minsk USSR A - A:2 3. C:7. C: 0/0 0 A: B: C:
1074913 Iarasik Mihaik Chkalova 27 - 2 Minsk 430202 GN Minsk USSR A - A:2 3. B:12 27. C: 0/0 0 A: B: C:
1077040 Akiulova Milizia Mira 2 - 10 Bisert 530720 PN Moscow USSR A + A:2 11. B:7 18. C:w4 0/0 0 A: B: C:
1078345 Barkovskiy Oleg Stavropolskaya Moscov 6 - 65 610213 GN Moscow USSR A - A:1 28. B:12 13. C: 0/0 0 A: B: C:
1075945 Bespalov Nikolay Radchenko 22 - 1 Konakova 560509 PN Moscow USSR A + A:3 11. B:w22 40. C:w2 w3 0/0 1 A: B: C:
1074640 Klushzev Alexander Oktiabria 4 - 80 Ishzevsk 590915 GN Moscow USSR A + A:2. B:7. C:w2 0/0 0 A: B: C:
1075743 Kyaliygina Raisa Bolnichnty 7 Krasnoslobodsk 340101 GN Moscow USSR A + A:2 11. B:8 w35. C:w4 0/0 0 A: B: C:
1051628 Loktiosov Michail Oseya 23 - 2 Kursk 531115 GN Moscow USSR A + A:2 11. B:5. C: 15/15 0 A: B: C:

Каждый региональный центр имеет свой резерв номеров, присваиваемых реципиенту (например, для СССР - от 10 000 до 12 000), к которым в иммунологическом центре добавляют двузначный рабочий номер. С данным номером пациент "закладывается" В машинную память; программа ЭВМ предусматривает возможность временного или постоянного исключения пациента из "листа ожидания". Помимо сведений о реципиенте (фамилия, имя, адрес, пол, Дата рождения), "лист ожидания" содержит сведения о диагнозе заболевания, диализном центре, где реципиент находится.

Самые важные позиции "листа ожидания" - гематологическая (АВ0, Rh) и иммуногенетическая (HLA-фенотип, наличие преформированных HLA-антител и их специфичность) характеристика пациента.

Обследование сыворотки реципиентов на наличие цитотоксинов к сублокусам HLA-A и В проводят динамически, в среднем 1 раз мес. на панели замороженных лимфоцитов (см. 3.3.1 и 3.3.2). При этом отмечается максимальное содержание антител за время пребывания в "листе ожидания" и значение анализа, проведенного перед операцией.

В различных трансплантационных центрах существуют некоторые нюансы в обозначении ургентности реализации операции для каждого пациента. В Интертранспланте приняты две категории срочности - 1-я и 2-я. Основанием для введения больного в 1-ю категорию срочности служат жизненные показания: невозможность проведения программного гемодиализа из-за осложнении васкулярного шунтирования; психические, неврологические расстройства, вызванные уремией, т. е. все то, что делает операцию неотложной. Очевидно, что трансплантация таким больным может быть произведена без достаточной совместимости по HLA-фенотипу.

Ко 2-й категории отнесены все те больные, которые могут находиться на поддерживающем гемодиализе в удовлетворительном психическом и соматическом статусе; для них почка может быть подобрана в течение нескольких месяцев нужной степени совместимости.

Более сложная шкала ургентности принята в Евротранспланте (табл. 53).

Таблица 53

Шкала степени срочности (адаптировано из Eurotransplant Annual Report, 1979)
Код срочности Категории
0 1 2 3
Характеристика Высокая клиническая срочность Высокоиммунизированные реципиенты (60% антител) Пациенты, не входящие в категории 0 и 1; хорошо поддерживаемые на гемодиализе Пациенты, временно имеющие противопоказания (инфекция и т. д.); пациенты, никогда не получавшие гемотрансфузий
Особенности трансплантации Пересадка, не взирая на HLA-совместимость Пересадка трансплантанта, идентичного HLA-A, Bсублокусам Рутинная селекция; желательна высокая степень совместимости  

Время пребывания пациента в "листе ожидания" колеблется V нескольких педель до нескольких месяцев в зависимости от категории срочности, к которой он принадлежит.

5.2.3. Иммунологический центр-оператор

Эти сведения о реципиентах и сведения о донорах, на основе которых реализуется селекция пар донор реципиент, кумулируются в иммунологическом центре-операторе. Нами предложена примерная схема организации такого центра [Шумаков В. И. и др., 1978].

Иммунологический центр-оператор должен состоять из четырех основных служб (схема 5): службы "листа ожидания"; референс-лаборатории тканевого типирования; компьютерной службы; службы учета эффективности трансплантаций.

Схема 5. Организация работы иммунологического центра-оператора
Схема 5. Организация работы иммунологического центра-оператора

Основной задачей службы "листа ожидания" является контроль за состоянием и периодичностью ого выпуска; "лист ожидания" для всех участников выпускается не реже 1 раза в 2 мес: все изменения, происшедшие со списком реципиентов, отражаются в "листе ожидания".

Референс-лаборатория тканевого типирования развивает работу в нескольких направлениях. В ее задачу входят сбор и идентификация иммунных сывороток для тканевого типирования; она контролирует "чистоту" и полноценность сывороточной панели, используемой в региональных центрах, проводя постоянно ее совершенствование; она осваивает новые методы тканевого типирования и отвечает за их внедрение во все иммунологические группы. Кроме того, обслуживая определенный "свой" регион, референс-лаборатория осуществляет рутинное тканевое типирование в данной зоне.

Компьютерная служба оборудована телекс-связью и ЭВМ; в ее задачу входят создание алгоритма(ов) для машинной селекции на основании "листа ожидания" и сведении с мест об иммунологической характеристике донора; оперативная телекс-связь с региональными центрами, а также подразделениями авиации и автомобильной службы, осуществляющими доставку органа.

Служба учета эффективности работы трансплантационного объединения представляет периодические отчеты о выживаемости трансплантатов и реципиентов, об эффективности апробированных протоколов иммунодепрессивной терапии, производит экономическую оценку деятельности объединения.

На схеме 5 показано, что ряд подразделений центра "замкнут" на ЭВМ. Часть подразделении по характеру работы должна быть обеспечена круглосуточными дежурствами: группа рутинного типирования, служба селекции, компьютерная служба.

предыдущая главасодержаниеследующая глава




© Злыгостев Алексей Сергеевич, подборка материалов, оцифровка, статьи, оформление, разработка ПО 2013-2017
При копировании материалов проекта обязательно ставить активную ссылку на страницу источник:
http://genetiku.ru/ "Genetiku.ru: Генетика"