8.2.2. Хромосомные аберрации и психические расстройства [1990 Фогель Ф., Мотульски А.

Обсуждавшиеся в разд. 8.2.1 исследования были проведены с использованием классических методов сравнения между близнецами и другими родственниками. В таких исследованиях влияние генетических факторов и окружающей среды можно дифференцировать с трудом и всегда неоднозначно даже в ситуации, когда близнецы воспитывались врозь или когда изучали приемных детей. Генетический анализ проводится на фенотипическом статистическом уровне; нельзя определить действие отдельных генов, остаются не выясненными биологические механизмы генетической изменчивости, которая служит причиной отклонений в поведении. Этот подход можно сравнить с попыткой понять работу часов путем статистического исследования движений их стрелок [2039]. Чтобы разрешить загадку работы часов, нужно открыть их и исследовать часовой механизм. Как можно это сделать?

Хромосомные аберрации у человека и поведение: возможности и ограничения. У больных с хромосомными аберрациями среди многих прочих дефектов (разд. 2.2.2) обычно выявляются отклонения в поведении, которые могут носить умеренный или тяжелый характер и затрагивать всех носителей аберраций или только некоторых из них. Такие больные предоставляют уникальную возможность связать аномалии поведения с установленной независимым образом, бесспорной и четко определенной причиной. При нынешнем состоянии наших знаний более тонкий анализ, к сожалению, невозможен. Хромосомные аберрации влияют на эмбриональное развитие множественными и плохо определенными путями. Эти влияния нельзя отнести к функциональным аномалиям единичных генов; наиболее вероятным объяснением является нарушение регуляторных процессов. К сожалению, эта фраза мало о чем говорит, потому что регуляторные механизмы остаются в значительной степени неизвестными (разд. 4.7). Есть надежда, что, как только регуляторные механизмы и способы их нарушения при хромосомных аберрациях станут лучше известны, мы сможем тщательнее разобраться в поведенческих аномалиях, вызываемых ими [2205]. Пока это не произошло, можно поработать на промежуточных уровнях. Например, можно изучить влияние на поведение изменений в морфологии мозга, эндокринных отклонений и более опосредованных социальных и психологических факторов.

8.2.2.1. Аутосомные аберрации

Синдром Дауна. Большинство несбалансированных аутосомных аберраций приводит к множественным и тяжелым порокам развития (разд. 2.2.2), которые затрагивают также мозг, вызывая тяжелую умственную отсталость. Синдром Дауна - наиболее распространенная аномалия этого типа, регистрируемая сразу после рождения ребенка. IQ лиц с синдромом Дауна находится в пределах 20-60. Среднее значение IQ составляет 40-50. Многих больных можно научить читать и писать, но лишь единицы в состоянии как-то приспособиться к социальным взаимодействиям; подавляющее большинство неспособно жить самостоятельно.

В целом, по-видимому, нет различий между профилями интеллекта, выявляемыми по тестам у лиц с синдромом Дауна, и у других индивидов с сопоставимой степенью умственной отсталости. Синдром Дауна не приводит к каким-либо особым дефектам, например, в лингвистических способностях, психомоторной координации, скорости восприятия или пространственной ориентации [2027]. В 1962 г. Пенроуз [2157] описал этих больных как "бодрых и дружелюбных людей. Можно констатировать, что способность к подражанию, память на людей, музыку и сложные ситуации сильно превосходят у них прочие способности". Взрослые больные, однако, иногда бывают довольно мрачными и замкнутыми, кроме того, по мере взросления интеллектуальные способности часто снижаются [2106]. Один из больных - сын учителей - сумел написать автобиографию [2077], которая представляет интерес для понимания внутреннего мира таких людей. Некоторые ситуации описаны весьма живо и даже с определенным чувством юмора, но малейшие попытки к абстрагированию отсутствуют. Отец в его двух социальных ролях - отца и учителя - не идентифицируется у больного как одно и то же лицо.

Социальные проблемы. Люди с синдромом Дауна живут теперь дольше, чем в те времена, когда нельзя было лечить инфекционные заболевания. Многие из них достигают зрелого возраста, и их нужно приучить к определенной самостоятельности. Если предоставляется возможность выбрать партнера другого пола, они могут даже развивать стабильные и удовлетворяющие друг друга отношения.

8.2.2.2. Аберрации Х-хромосомы

Численные и структурные аберрации X и Y хромосом обычно приводят к намного более мягким нарушениям эмбрионального развития, чем аберрации аутосом (разд. 2.2.3). Многие соматические отклонения, выявляемые при этих синдромах, связаны с аномальным половым развитием. Расстройства психики не столь тяжелы и иногда могут иметь особый характер.

Синдром Клайнфельтера. Стандартный для синдрома Клайнфельтера кариотип - XXY; иногда встречаются другие кариотипы, возможен и мозаицизм (разд. 2.2.3.1). Взрослые больные в среднем примерно на 6 сантиметров выше, чем их нормальные братья, главным образом за счет большей длины ног. Эту аномалию роста можно заметить уже в детстве; в периоде половой зрелости становится очевидным недоразвитие половых органов: яички имеют небольшие размеры, и больные бесплодны в результате аспермии. Они способны, однако, осуществлять половой акт. Многие патопсихологические симптомы у таких больных можно объяснить уменьшенной продукцией андрогенов, которые необходимы для нормального развития специфической психики у мужчин.

Больные могут демонстрировать немного сниженный интеллект, при этом особые трудности у них связаны с обучением чтению и письму. Часто они обладают пониженной жизнеспособностью и способностью устанавливать социальные контакты. В табл. 8.11 приведены некоторые данные значения IQ у больных с синдромом Клайнфельтера и лиц с другими аномалиями половых хромосом. Среднее значение сдвинуто ниже нормы; данные для случайно взятых пробандов находятся в пределах 88-96. Однако нередко встречаются значения IQ и выше нормы. С другой стороны, известно, что больных с синдромом Клайнфельтера чаще выявляют среди лиц с умственным развитием немного ниже нормального. В литературе отсутствуют сообщения, однозначно свидетельствующие о наличии хорошо отграниченного, специфического дефекта умственных способностей у мужчин с синдромом Клайнфельтера. Согласно одной из работ, у 7 из 30 таких больных наблюдалась тяжелая дислексия, а у 3 других были обнаружены остаточные признаки дислексии [235].

Таблица 8.11. IQ у пациентов с аномальным количеством половых хромосом [121]

Трудности в школе у мальчиков с генотипом XXY встречаются чаще, чем можно ожидать по их интеллектуальным способностям. Причины этого, как правило, поведенческие. Взрослые больные заняты обычно неквалифицированным трудом; были сообщения и о больших профессиональных успехах, однако эти случаи, по-видимому, представляют собой исключения.

Сообщения психиатров о личностных характеристиках больных с синдромом Клайнфельтера говорят о ряде отклонений от нормы [235]. Есть даже мнение, что все больные ненормальны в том или другом отношении. Поведение мужчин с синдромом Клайнфельтера некоторые описывают как пассивно-агрессивное, замкнутое, самопогруженное и инфантильное, однако часть ученых характеризует таких больных как спокойных, законопослушных граждан, не привлекающих к себе внимания.

Состояние 32 больных юношеского возраста и 52 взрослых, не находившихся в психиатрических учреждениях, можно описать следующим образом: как правило, у них имеют место эрекции, эйякуляции и мастурбации; иногда присутствует интерес к женщинам. Довольно часто наблюдаются сексуальные грезы, в то время как реальные сношения редки. Либидо в большинстве случаев понижено и может отсутствовать полностью, но иногда либидо нормальное. Если половая активность присутствует, она обычно рано затухает - примерно в возрасте около 40 лет. С другой стороны, многие больные живут в стабильном браке.

Типичный больной с синдромом Клайнфельтера - несчастный, по-видимому, человек, с трудом справляющийся с требованиями жизни; его способность устанавливать нормальные социальные и половые отношения снижена. Иногда он выражает протест против этой ситуации вспышками агрессии. Неудивительно поэтому, что больные чаще обнаруживаются среди правонарушителей, чем в общей популяции [2140; 2144; 2219]. Табл. 8.12 демонстрирует частоту их выявления в двух группах правонарушителей [2247]. Преступная деятельность не имеет специфического характера, однако из-за пониженного уровня интеллекта практически отсутствуют "интеллектуальные" преступления. В недавно проведенном исследовании на небольшом, но корректно собранном материале оказалось, что больные с синдромом Клайнфельтера среди правонарушителей встречаются не чаще, чем среди мужчин с нормальным кариотипом XY, характеризующихся аналогичным уровнем интеллекта и образования [2247].

Таблица 8.12. Распространенность синдрома Клайнфельтера (XXY) среди лиц, содержащихся в тюрьмах и колониях для малолетних преступников

Обратите внимание на то, что частота синдрома в 7-10 раз выше, чем в общей популяции (см. табл. 5.1).

Варианты синдрома Клайнфельтера. Варианты синдрома Клайнфельтера, характеризующиеся наличием более двух Х-хромосом или более одной Y, были рассмотрены в разд. 2.2.3.2. Многие больные, описанные в литературе, обследовались в учреждениях для умственно отсталых лиц. В табл. 8.11 приведены некоторые данные по IQ: степень тяжести умственной отсталости пропорциональна увеличению числа Х-хромосом. Данные о психических отклонениях у больных с мозаичным вариантом весьма скудны. По-видимому, заметных отличий по сравнению с носителями стандартного кариотипа в этих случаях нет.

Лечение и профилактика. Терапия с помощью мужских половых гормонов приводит к увеличению потенции и повышению либидо [235]. Благоприятное психологическое действие, возможно, обусловлено увеличением потенции, но не исключено также прямое действие гормонов на функции мозга. Почти исчезают симптомы, которые можно охарактеризовать как "климактерические" - плохое настроение, нервозность и психастения. Однако в некоторых случаях гормональная терапия усиливает беспокойство и агрессивные наклонности. Когда личность многие годы развивалась в столь ненормальных внутренних условиях, простая серия инъекций гормонов не может нормализовать длительно вырабатывавшиеся психологические и социальные характеристики. Во многих случаях может принести пользу сочетаемая с лечением психотерапия. Психиатр или психотерапевт, наталкивающийся на больного с описанным психопатологическим синдромом, должен учитывать возможность наличия у него синдрома Клайнфельтера и исключить ее с помощью исследования хромосом.

Синдром Тернера. Результаты клинического обследования и анализа хромосом описаны в разд. 2.2.3.2; стандартная форма имеет кариотип ХО, однако наблюдается много структурных вариаций и мозаицизм. В табл. 8.13 в качестве примера представлено распределение IQ у 72 больных с этим синдромом. Такие девочки часто хорошо успевают в школе [235]. Из 126 женщин с синдромом Тернера, о которых сообщается в одной из работ, 2 получили университетское образование, 10 закончили европейские школы, аналогичные американской средней школе, 93 посещали начальную школу (при этом у 21 из них были трудности в учебе) и 21 посещала специальную школу для умственно отсталых. Расхождение между количественной оценкой интеллекта и школьными успехами можно объяснить разными причинами:

а) распределение IQ в табл. 8.13 может быть не совсем объективно, если в каких-то случаях психологическое обследование было спровоцировано впечатлением о сниженном интеллекте;

Таблица 8.13. Распределение IQ у 72 пациенток с синдромом Тернера [235]

б) больные с синдромом Тернера - спокойные, маленькие девочки, они прилежны и хорошо себя ведут. Это может заставлять учителей переоценивать их интеллект и школьные успехи. Облик таких больных следует сопоставить с обликом больных с синдромом Клайнфельтера, имеющих тот же IQ: это несколько вялые мальчики выше среднего роста, необщительные и угрюмые, не слишком прилежные и склонные к периодическим вспышкам агрессивности;

в) кроме того, интеллектуальные способности больных с синдромом Тернера развиваются неодинаково, о чем речь пойдет ниже.

Дефекты интеллекта при синдроме Тернера. У 20 больных с синдромом Тернера (возраст от 5,8 до 30,9 лет, средний возраст 15,9 лет) Шаффер [2193] выявил расхождение между показателями IQ, определяемыми по вербальной и невербальной частям шкалы интеллекта для взрослых и детей Векслера. Способности, определяемые по вербальной части, находились в пределах нормы, а выполнение действий было ухудшено.

Можно полагать, что недостатки, выявляемые тестами, имеют соответствующие аналоги в повседневной жизни. Почти все без исключения испытуемые говорили, что им было трудно понимать математику, особенно алгебру. Одна девочка чрезвычайно плохо чувствовала направление и поэтому часто терялась. Для другой уборка кухонной посуды представляла собой тщательно разработанный ритуал, и любое отклонение в этой процедуре приводило ее в полное замешательство.

Шаффер указал на сходство этих результатов с теми, которые часто получаются в случаях определенного рода органических поражений мозга. Наличие особого дефекта впоследствии было подтверждено [1995; 2133; 2134; 235]. Больные плохо справляются с заданиями, связанными с восприятием пространственной организации (составление композиций из кубиков, сборка предметов; рис. 8.19). Может присутствовать также нарушение счета, но, как правило, не слишком тяжелое^Пространственная слепота приводит также к трудностям в различении правого и левого направлений. Больные, например, очень плохо выполняют тест с дорожной картой, который требует ориентации в правых и левых поворотах (рис. 8.20 [1996]). Мани [2133] предположил наличие у больных функционального дефекта в теменной доле, связанного в большей мере с недоминантным полушарием.

Рис. 8.19. Конструкция из кубиков; один из тестов шкалы Векслера для исследования интеллекта

Рис. 8.20. Тест с дорожной картой; число ошибок в группе из 13 пациенток (левые столбики) с синдромом Тернера по сравнению с группой из 40 медсестер (правые столбики) [2193]

Другими часто описываемыми симптомами являются общая задержка психического развития и инфантильность психики у взрослых. Интересы больных часто ограничены банальнейшими вещами; в своих социальных взаимоотношениях они играют подчиненную роль. Среди более развитых больных описана компенсирующая активность, направленная преимущественно на спорт и учебу. Антисоциальное поведение отсутствует или слабо выражено в противоположность больным с XXY и XYY. Сексуальные влечения обычно недоразвиты; однако больные часто состоят в браке. В общем и целом они, по-видимому, больше страдают из-за своего малого роста, чем от сексуального недоразвития. Лечение эстрогенами обычно приводит к лучшему развитию вторичных половых признаков, появлению менструальных выделений и в некоторых случаях к повышению сексуальной активности. Оно, однако, не влияет на пространственную слепоту; прочие влияния на свойства личности имеют сомнительный или во всяком случае несистематический характер.

Синдром утроенной Х-хромосомы (синдром трипло-Х). Этот синдром описан в разд. 2.2.3.1. Многие женщины с кариотипом XXX нормально развиты и имеют детей. У 12 из 119 описанных в литературе больных были эпилептические припадки; в госпитале для больных эпилепсией две пациентки из 209 имели кариотип XXX [2075]. Их интеллект значительно ниже среднего (табл. 8.11); они чаще встречаются в учреждениях для умственно отсталых, чем в общей популяции. Соматические симптомы лишь изредка дают повод для медицинского обследования, и многие из описанных больных были выявлены при проверке контингента психиатрических учреждений. Нельзя точно определить, насколько ХХХ-кариотип повышает предрасположенность к психозам, но, по оценкам некоторых авторов, частота шизофреноподобных психозов может увеличиваться втрое [2164]. Недавно во многих странах были проведены исследования хромосом у новорожденных, которые показали, что частота появления ХХХ-кариотипа составляет примерно 1:1000 рождений. Вот почему исследование индивидов с ХХХ-кариотипом крайне необходимо.

Отклонения в ЭЭГ. Среди женщин с XXX эпилепсия встречается, по-видимому, намного чаще, чем в общей популяции. Возможно, это справедливо и для мужчин с XXY. Отклонения от нормы в ЭЭГ часто описывались у ряда больных с тремя синдромами - XXX, XXY и ХО. ЭЭГ одного и того же больного, регистрируемая в разное время, может изменяться от нормальной до аномальной. Отклонения от нормы носят обычно диффузный характер. Сходный характер ЭЭГ часто находят у индивидов с расстройствами поведения, особенно при психопатии [235]. Однако большинство исследований было проведено на больных, содержащихся в различных заведениях, и на других не вполне случайно подобранных группах. Следовательно, все эти описания следует рассматривать как предварительные.

8.2.2.3. Синдром XYY

Соматические симптомы. Этот синдром цитогенетически описан в разд. 2.2.3. Средний рост больных с генотипом XYY заметно выше среднего в популяции, из которой они происходят. Многие из них имеют нормальное половое развитие и способны иметь детей. Распределение IQ сдвинуто к более низким значениям; некоторые больные показывают средний уровень интеллекта, но среднее значение IQ находится в пределах 80-88 (табл. 8.12).

Более высокая распространенность среди преступников. Синдром XYY приобрел широкую известность после того, как Джейкобе в 1965 г. провел обследование лиц со сниженным интеллектом, находящихся под наблюдением в специальном учреждении вследствие их "опасной склонности к насилию и преступлениям" [394]. 12 из 196 пробандов имели аномальный кариотип; семь - XYY и один - XXYY, т. е. частота намного превышала ожидаемую. Вскоре эти результаты были подтверждены рядом других авторов при обследовании лиц со сниженным интеллектом и агрессивным поведением (главным образом мужчин особо высокого роста). На основании полученных данных был сделан вывод о том, что антисоциальное поведение мужчин с генотипом XYY обусловлено присутствием дополнительной Y-хромосомы. Объяснение представлялось простым. Известно, что мужчины более агрессивны, чем женщины, при этом у мужчин есть одна Y-хромосома, а у женщин ее нет. Можно предположить, что если в генотипе две Y-хромосомы, такой "супермужчина" будет вдвое агрессивнее нормального и сможет совершить акт насилия.

Примерно в то же самое время некто Р. Спек совершил убийство восьми медсестер в Чикаго, и на основании его физических данных (высокий рост, прыщи на лице, умеренной степени умственная отсталось) было высказано предположение о том, что он является носителем XYY-кариотипа. (В действительности его кариотип оказался нормальным [2005].)

Родилась идея о "хромосоме убийцы". В обществе начались дискуссии о том, "можно ли ограничивать свободу лиц с XYY-кариотипом до того, как они преступили закон. Ведь эти лица представляют собой постоянную угрозу, поскольку в любой момент они могут столкнуться с ситуацией, в которой не смогут управлять своим поведением". В тот же период времени во время суда над Дэниелем Хьюгоном, совершившим убийство проститутки в Париже, адвокат защиты заявил, что его клиент не должен отвечать перед законом за свой поступок, потому что он обладает лишней Y-хромосомой. Убийце вынесли менее строгий приговор, чем полагалось. Вслед за этим последовали и другие сходные случаи.

Постепенно ученые пришли к осознанию необходимости ответа на следующий вопрос: а как часто встречается кариотип XYY в общей популяции не привлекавшихся к суду лиц? Соответствующие исследования выявили среди новорожденных мужского пола частоту около 1:1100, сходную с частотой синдрома Клайнфельтера (разд. 5.1.2). Хотя данные о распространенности кариотипа XYY в популяции взрослых мужчин до настоящего времени отсутствуют, логично предположить, что соответствующие частоты не слишком сильно отличаются от наблюдаемых при рождении, поскольку избирательная смертность носителей этого кариотипа маловероятна. Отсюда следует, что подавляющее большинство мужчин, имеющих дополнительную Y-хромосому, не входят в конфликт с законом. Другой вопрос состоял в том, присущ ли преступлениям, совершенным носителями, определенный характер, точнее, преобладают ли среди них акты насилия и, как предполагали, сексуальной агрессии. Этого не наблюдалось: характер преступлений был таким же, как у правонарушителей с аналогичной степенью недостаточности интеллекта и, в частности, у мужчин с синдромом Клайнфельтера [2005; 2140; 2219]. Наиболее часто встречались преступления против права собственности, а так называемые интеллектуальные преступления отсутствовали, вероятно, вследствие низкого среднего уровня интеллекта пробандов. Эти данные разрушили образ свирепого "супермужчины". Более того, оказалось, что заключенные с кариотипом XYY часто более дружелюбны, чем другие правонарушители, и имеют в среднем лучшие отношения с тюремной администрацией [2210]. Были проведены многие психологические и психиатрические исследования. Различаясь в деталях, в целом они рисовали облик, не отличающийся от облика других обитателей того же заведения, имеющих нормальный набор хромосом и сходный уровень интеллекта.

Все эти результаты говорили о необходимости другого объяснения факта более высокой частоты пробандов с XYY-кариотипом среди правонарушителей, особенно в тех заведениях, где заключены преступники, страдающие умственным недоразвитием, психопатией и отклонениями в поведении.

Дисфункция интеллекта или просто рост? Проведено много исследований правонарушителей. Обычно их средний IQ ниже нормы. Люди с интеллектом ниже нормы чаще вовлекаются в преступную деятельность или имеют большую вероятность быть разоблаченными в ходе следствия. Они не могут привлечь к своей защите хорошего адвоката и потому имеют более низкие шансы избежать тюремного заключения. Не является ли предположительно более высокая частота преступлений среди мужчин с XYY-кариотипом лишь следствием сниженного среднего уровня их интеллекта?

Представляется также вероятным, что на частоту задержаний таких мужчин влияет их рост. Огромный и сильный человек может возбуждать у многих судей или присяжных желание поскорее посадить его в тюрьму в интересах безопасности окружающих.

Исследования на случайно подобранных группах. Для того чтобы установить действительные пределы вариаций в фенотипическом проявлении, для того чтобы определить характер взаимодействия между кариотипом и преступным поведением и для того чтобы исследовать влияние социоэкономических факторов и образования на эти процессы, нужны были исследования на случайно подобранном материале.

1. При кариологическом скрининге новорожденных (разд. 5.1.2.1) выявлено значительное число мальчиков с XYY-кариотипом. Тщательное наблюдение за их развитием должно обеспечить в конце концов наиболее достоверную информацию. В такого рода исследованиях уже получены интересные сведения, которые будут обсуждаться ниже.

2. Теоретически ответы на наши вопросы могли бы дать одновременное исследование хромосом и оценка поведения в достаточно большой и случайным образом сформированной выборке взрослых мужчин. Принимая во внимание частоту кариотипа при рождении (1:1100), такое исследование потребовало бы обследования чрезвычайно большой группы людей.

Однако мужчины с XYY-кариотипом выделяются своим ростом. Следовательно, большинство из них будет находиться в верхней области диапазона величин роста, что облегчает отбор.

Такого рода исследование было проведено в Дании [2247]. Базовая популяция, из которой отбиралась исследуемая группа, состояла из всех датских граждан мужского пола, рожденных между 1 января 1944 года и 31 декабря 1947 года женщинами, постоянно проживавшими в Копенгагене. Таких мужчин оказалось 31437. Их адреса были установлены по Национальной описи населения Дании. Когда исследование начиналось, этим мужчинам было по крайней мере 26 лет; отделы вербовки военнослужащих обеспечили информацию о росте 28884 мужчин; остальные либо умерли, либо эмигрировали, либо были недоступны по другим причинам. При формировании группы высоких мужчин, которых предполагалось исследовать на аномалии половых хромосом, было проведено усечение выборки за счет тех, кто ниже 184 см; получившаяся в результате группа состояла из 4591 человека. После общей предварительной подготовки населения с помощью средств массовой информации с этими мужчинами установили связь и взяли, когда это оказалось возможно, мазок из ротовой полости для выявления Х- и Y-хроматина (разд. 2.1.2.3) и кровь для определения кариотипа. Исследователям удалось заручиться согласием 4139 мужчин (90,8% из отобранных); остальные отказались от сотрудничества, эмигрировали или не были найдены.

Для группы в целом имелись, хотя и ограниченные, но вполне надежные данные об относящихся к делу характеристиках поведения: привлечение к уголовной ответственности регистрировалось в полиции; отделы вербовки на военную службу проверяют познавательные (когнитивные) способности всех новобранцев с помощью так называемого ВРР-теста. Этот тест охватывает лишь ограниченное число когнитивных характеристик. В качестве дополнительного показателя развития интеллекта был использован уровень образования. Для этого подсчитывали число выдержанных школьных экзаменов, которые проводятся в Дании в конце 9-, 10- и 13-го года обучения. Показатель получали простым подсчетом числа выдержанных экзаменов.

Результаты исследования. В обследованной группе было обнаружено 12 носителей XYY-набора и 16 носителей набора XXY. Поиск, проведенный по картотекам уголовных преступников, показал, что 5 из 12 индивидов XYY (41,7%), 3 из 16 мужчин XXY (18,8%) и 9,3% обладателей нормального генотипа были осуждены по одному или большему числу уголовных преступлений (табл. 8.14). Различие между XYY и XY статистически значимо; различие между XXY и XY недостоверно. Обе группы лиц с аберрантным кариотипом (XYY и XXY) продемонстрировали существенно сниженные показатели интеллектуального развития, несмотря на то что социоэкономический статус их родителей не отличался от такого в контрольной группе.

Таблица 8.14. Доля преступников и средние значения основных переменных среди мужчин с кариотипами XY, XYY и XXY. Уровни значимости определены по отношению к контрольной группе (XY) с использованием двустороннего критерия. Для оценки преступности применяли биномиальный критерий, для всех других переменных - критерий t [2247]

^* (Относится к уровню образования, полученного при успешном посещении школы определенного типа (максимум - 3))

SD - стандартное отклонение; N - количество мужчин.

Были исследованы три предположения относительно связи переменных, отражающих взаимоотношения между аберрантным кариотипом и преступностью: является ли агрессивность тем фактором, который приводит этих людей к конфликту с законом, является ли этим фактором сниженный уровень интеллекта или просто высокий рост. Ответ на первый вопрос дал анализ характера преступлений, совершенных пятью осужденными с XYY-кариотипом. Только один из них совершил нападение на человека. Остальные преступники обвинялись в воровстве, поджоге, краже со взломом, сводничестве. Все меры наказания, за одним исключением, были достаточно мягкими, соответствующими мелким преступлениям. Упоминавшееся нападение было исключительным происшествием в долгой уголовной карьере единственного мужчины, которого можно отнести к "типичным" преступникам. Диапазон преступлений, совершенных тремя обладателями кариотипа XXY, не отличался от контрольного. Таким образом, у мужчин с набором половых хромосом XXY и XYY характер совершенных преступлений был сходен с характером преступлений в контрольной популяции.

Несмотря на небольшой размер выборки XYY, эти данные в совокупности с упоминавшимися выше позволяют сделать заключение, что предположение об агрессивности мужчин с таким генотипом является скорее всего ложным. Служат ли причиной повышенной склонности пробандов к правонарушениям их сниженные интеллектуальные способности?

Установлено, что мужчины из контрольной группы с нормальным кариотипом XY, не связанные с преступлениями, имеют интеллектуальный показатель (иной чем IQ), равный 44,5, в то же время у совершивших одно или более преступлений он составляет 35,5. Сходная тенденция обнаружена для показателя уровня образования (1,62 для не совершавших преступлений, 0,74 - для преступников). Может ли высокая доля преступников среди мужчин с XYY и XXY целиком объясняться дисфункцией интеллекта? Чтобы ответить на этот вопрос, выборку мужчин с аномальным генотипом по половым хромосомам сравнили с контрольной группой после предварительной статистической коррекции основных переменных, таких, как интеллектуальные функции, социоэкономический статус родителей и рост. На первом этапе определили вероятность, с которой мужчина с XY-кариотипом и определенным значением основных переменных может оказаться преступником; затем для каждого мужчины XYY и XXY подсчитали вероятность, с которой он мог бы стать преступником, если бы он имел XY-набор и те же значения основных переменных; на третьем этапе наблюдаемую частоту преступников в группе пробандов сопоставили с предсказанной на предыдущем этапе. Этот анализ показал следующее:

1. Некоторая доля различий в преступности между группами с XYY и XY объясняется основными переменными, т. е. сниженным интеллектом и социоэкономическим статусом родителей. Однако даже после выравнивания этих факторов степень преступности среди носителей XYY остается повышенной. Различие достоверно с уровнем значимости 5%.

2. После выравнивания основных переменных между носителями XXY и контрольной группой XY значимых отличий в преступности не выявлено.

Итак, интеллект можно считать важной переменной, опосредующей взаимодействие между аберрантным кариотипом XYY и повышенной склонностью к криминальному поведению. Однако полностью это поведение таким способом объяснить нельзя. Можно предположить, что использованные показатели (ВРР-тест и показатель образования) неполно отражали дефект познавательных способностей или что здесь вносил свой вклад дополнительный "личностный" фактор. Последнее мы считаем более вероятным; точно ответить на этот вопрос поможет психологическое исследование пробандов XYY, не отбиравшихся по особым признакам. Отклонения от нормы в ЭЭГ у таких групп больных XYY указывают на наличие "органического" компонента расстройства.

Итак, мы с уверенностью можем отвергнуть гипотезу об агрессивности; предположение о том, что рост увеличивает мужчинам XYY вероятность быть осужденными тоже не удалось подтвердить. Оказалось, что пробанды с XYY без криминального прошлого даже немного выше, чем правонарушители.

Это исследование в совокупности со многими другими работами приводит к следующим заключениям:

а) мужчины с XYY-набором половых хромосом относительно чаще, чем нормальные (XY) индивиды, проявляют антисоциальное поведение и входят в конфликт с законом;

б) часть этого риска, вероятно, определяется нарушением интеллектуальных функций;

в) многие мужчины с генотипом XYY, по-видимому, страдают дополнительными, более специфичными нарушениями личностных характеристик, которые мешают им приспособиться к социальному окружению. Возможно, что осуждение за совершенное преступление является только "верхушкой айсберга"; трудности социальной адаптации, не приводящие к конфликту с законом, могут быть распространены намного шире.

Вывод о том, что мужчины XYY отличаются психологически, подтверждается исследованием, проведенным с помощью двойного слепого метода на семи случайно отобранных из одной и той же популяции молодых людях с генотипом XYY и 28 нормальных мужчинах [2148]. Их можно было отличить друг от друга на основании психологических данных. Изучение 14 мужчин XYY (в дополнение к ранее исследованным) с помощью ряда психологических тестов (тест Роршаха; тематико-апперцепционный тест; интервью) обнаружило повышенную импульсивность при эмоциональной стимуляции, преобладание реакций, сопровождающихся немедленным вознаграждением, и неуправляемость эмоций. У некоторых пробандов эта неустойчивость сдерживалась жестким самоконтролем. Защитные механизмы против тревоги были слабыми, представление о себе - неразвитым, фрагментированным и часто инфантильным. Такие личностные характеристики могли, конечно, составить основу повышенной вероятности антисоциального поведения. В противоположность большинству других работ средний IQ в этом случае не был ниже нормы.

Исследование ЭЭГ у восьми мужчин с генотипом XYY (из описанной выше датской работы) обнаружило, что замедленный альфα-ритм в состоянии спокойного бодрствования является, по-видимому, довольно постоянной характеристикой этой группы. Частотный максимум в альфа-диапазоне у этих лиц был ниже частотного минимума у 16 контрольных испытуемых с XY [2234а]. Эти данные в совокупности с рядом других приводят к предположению (очень общего плана) о том, что у некоторых мужчин с XYY поведенческие проблемы отчасти связаны с "нервными факторами" [2076].

Социальные и терапевтические последствия. Данные показывают, что юридические санкции, направленные на предотвращение преступлений мужчинами с дополнительной Y-хромосомой, совершенно излишни. И все же проблемы остаются. Если XYY-статус выявлен у новорожденного, следует ли сообщать об этом родителям? Принимая во внимание широкую известность, которой пользуется гипотеза, не может ли такая информация обрести силу пророчества в том смысле, что родители начнут по-другому обращаться со своим сыном, и это может усугубить его склонность к аномальному поведению? Мы за то, чтобы давать полную информацию; однако сообщение фактов родителям требует особой осторожности и должно проводиться в такой форме, чтобы свести к минимуму неприятные последствия. Родителям надо дать понять, что их ребенку понадобится большая помощь во время обучения, но если обеспечить ему хорошую обстановку и окружить заботой, он сможет нормально приспособиться к жизни в обществе. Какое-либо эффективное соматическое лечение отсутствует; уровень андрогенов в крови имеет нормальное среднее значение и несколько, большую, чем в норме, дисперсию.

Программа, реализующаяся в настоящее время в Дании, показывает, как могли бы быть решены многие из этих проблем [2146; 2147]. Работа началась с исследования хромосом у 11148 новорожденных (разд. 5.1.2.1). В этой выборке было обнаружено 25 случаев анеуплоидии, включающей половые хромосомы. Так же, как в исследовании 1981 г. [2147], пациенты были под наблюдением до 7 10 лет. За это время их четыре раза обследовали. Результаты сопоставили с соответствующими данными по их сибсам и с двумя большими по размеру группами датских детей. В выборке оказалось 8 мальчиков с синдромом Клайнфельтера (включая двух мозаиков); 5 с XYY-кариотипом (1 мозаик); 7 девочек с набором трипло-Х; 4 девочки и 1 мальчик с дополнительной клеточной линией 45ХО.

Родителям 23 детей этой группы сообщили об аномалии, когда их дети достигли 1-2 лет; родители остальных детей узнали об этом, когда детям было уже 3 и 5 лет соответственно. Специальное внимание при обследовании уделяли двигательной координации, интеллекту, психологическим аспектам дисфункции мозга, школьной успеваемости и поведению. Дети проявили небольшие, но явные отклонения от нормального поведения в младенчестве. Например, матери каждого из 16 детей говорили, что в первые 12-18 месяцев ребенок был спокойным и не доставлял особенных хлопот, много спал - намного больше, чем сибсы или другие дети. В более поздний период у многих детей с дополнительными Х- и Y-хромосомами, особенно у девочек с XXX, была обнаружена плохая координация движений. По мнению авторов, "неуклюжесть многих из этих детей..., наиболее вероятно, будет усугублять их склонность к самоизоляции..., было бы желательно стимулировать улучшение общей двигательной функции с помощью занятий гимнастикой и другими видами спорта. Уменьшение тонкой двигательной координации может вызывать трудности при письме..., учителям следует обратить особое внимание также на этот момент".

Снижение уровня интеллекта по вербальным показателям наблюдалось у девочек с тремя Х-хромосомами, у мальчиков с XXY- и в меньшей степени с XYY-кариотипом. Задержка умственного развития сказывалась на школьной успеваемости; кроме того, учителя отмечали более низкий уровень активности, выносливости и уверенности в себе этих детей. По мнению педагогов, дети с лишними Х- и Y-хромосомами нуждаются в особом поощрении и поддержке во время обучения чтению и письму. "Детей следует поощрять к групповой активности в школе и вне ее, для того чтобы преодолеть проблемы в их взаимоотношениях с другими детьми. Это, возможно, усилит их уверенность в себе, их побуждения и активность, поможет им стать более независимыми". Андрогенную терапию мальчиков с XXY рекомендовали начинать с 12 лет. Терапевтические меры оказываются полезными, особенно при позитивном отношении родителей; было несколько случаев, когда пассивные дети с генотипом XXX или XXY, характеризующиеся задержанным развитием, продемонстрировали выраженное улучшение после соответствующего лечения [2170; 2171]. Об этом обязательно следует сообщить будущим родителям, если пренатальное обследование выявляет аберрацию половых хромосом и супружеская пара обсуждает вопрос о прерывании беременности.

У нескольких исследованных девочек с ХО большой задержки в общем развитии не наблюдалось, но хорошо известная слабость пространственного восприятия (см. выше) выявлялась у них с помощью психологических тестов даже в детстве. Это было подтверждено и в другой работе на 24 пациентах в возрасте от 9 месяцев до 18 лет; кроме того, описаны некоторые трудности с кормлением и сном, в отдельных случаях имела место небольшая задержка развития двигательной активности. Однако во всех случаях девочки с генотипом ХО прекрасно умели общаться с людьми [2018].

Результаты исследований по психологическому развитию детей с гоносомной анеуплоидией (XXY, XXX, XYY), проведенных в Дании, подтверждаются выводами авторов из Эдинбурга и Колорадо [2174-2176].

Распространение пренатальной диагностики дает возможность родителям узнавать об аномалии по половым хромосомам у ребенка (XYY, XXY и XXX) до его рождения. Надо ли в этом случае прерывать беременность? Рекомендации со стороны генетиков не должны иметь директивного характера, решение может быть принято только родителями. Генетику-консультанту трудно и практически невозможно сохранить полную объективность в интерпретации данных, касающихся последствий таких аномалий. При теперешнем состоянии знаний некоторые родители без колебаний сохраняют беременность, в то время как другие предпочитают ее прервать.

Чему может научить история с синдромом XYY? Выявление удивительно высокой частоты мужчин с XYY среди определенных групп осужденных совпало с растущим беспокойством общественности относительно увеличения жестокости и насилия. В этой ситуации некоторые ученые, а также средства массовой информации повели себя неразумно. Преждевременные заключения и широкие обобщения делались на основании явно необъективных результатов. Основной причиной для такого рода неверных выводов, возможно, являлось то, что первоначально над проблемой XYY работали цитогенетики, а их опыт говорил о довольно простой связи между причиной (аномалия кариотипа) и следствием (определенный фенотип). Эта тенденция играла на руку тем, кто предпочитал сложным объяснениям упрощенные толкования. Хотя мы не считаем биометрический анализ сложных фенотипических взаимоотношений полностью адекватным, чтобы оценить влияние какого-либо генетического механизма на фенотип, необходимы совместные усилия общественных наук, эпидемиологии и статистики.

Хромосомные аберрации и поведение: некоторые общие выводы. Хромосомные аберрации, особенно те, которые затрагивают Х- и Y-хромосомы, дают нам пример того, как могут взаимодействовать генетическая изменчивость и среда в формировании психологического фенотипа; они указывают также, какие промежуточные переменные следует рассматривать: аномалии в физиологии или биохимии мозга и в эндокринной системе. Анализ аберрации половых хромосом позволил разработать стратегию исследования: необходимо сначала установить вариант генотипа, затем исследовать его влияние на фенотип, учитывая попутно внутри- и межиндивидуальные различия, связанные со средой. Эта стратегия диаметрально противоположна обычному подходу; который начинается с исследования фенотипа. Она уже привела к успеху при генетическом анализе мультифакториальных заболеваний (разд. 3.7). С другой стороны, еще недостаточно понятны нарушения в эмбриональном развитии и физиологии, вызываемые хромосомными аберрациями. Было бы большой удачей, если бы этот подход удалось применить при исследовании генетической изменчивости локусов отдельных генов с известными физиологическими механизмами.

Морфология мозга и хромосомные аберрации. Поскольку хромосомные аберрации часто приводят к снижению интеллектуальных функций и учащению поведенческих отклонений и поскольку ЭЭГ в случае этих расстройств указывает на аномалии в развитии и созревании мозга, мы могли бы рассчитывать, что морфологические исследования предоставят нам данные относительно механизмов, с помощью которых такие аберрации повреждают функции мозга. Однако таких данных мало, хотя число подходящих для анализа эмбрионов увеличилось [2064] (прерывание беременности после выявления аномалий с помощью пренатальной диагностики). При исследовании 274 плодов и детей с трисомией по 13-, 18- и 21-й хромосомам и некоторыми другими аберрациями более чем в двух третях случаев больших нейропатологических изменений не нашли. Наиболее общими формами патологии оказались: недоразвитие передних отделов мозга (голопрозэнцефалия/аринэнцефалия), оно характерно главным образом при трисомии 13, но обнаружено и в одном случае трисомии 18; дефекты мозолистого тела, их выявляют обычно при трисомии по хромосоме 18, но иногда даже при трисомии 13 и 21; нейроны, не занявшие своего нормального положения в период эмбрионального развития (гетеротопия и микродисплазия), обнаруживаются главным образом для трисомии 21, но их присутствие зафиксировано и в случае других аберраций. Следует отметить, что такие аномалии встречаются с более низкой частотой у плодов и детей без каких-либо хромосомных аберраций: например, приблизительно в одной трети случаев голопрозэнцефалии не было обнаружено никаких хромосомных аберраций. Кроме того, гетеротопию нервных клеток мозжечка часто обнаруживают у новорожденных (главным образом недоношенных) с нормальным набором хромосом; с увеличением возраста она исчезает. Недавно была описана сложная форма гетеротопии нейронов коры, включающая изменение ориентации пирамидных клеток на 180° и отсутствие мозговых извилин, в случае частичной делеции/дупликации участка 17р [2004а]. Существуют отдельные сообщения о связи аномалий в строении мозга с аберрациями половых хромосом; например, о дисплазии коры, нарушении миграции клеток и задержке их созревания в случае 45ХО [2009] или о нарушении организации извилин во фронтальных отделах коры мозга у двух пациентов с XYY [2001]. Значение этих данных останется неясным до тех пор, пока не будет твердо установлена частота таких аномалий среди индивидов с нормальным хромосомным набором. На наш взгляд применение тонких нейропатологических методов к исследованию плодов и новорожденных с аберрациями хромосом (при постоянном учете изменчивости в пределах нормы) может открыть новые подходы к исследованию биологических механизмов, влияющих на генетико-поведенческую изменчивость. Например, существует ли морфологический субстрат для неполноценности пространственного восприятия при синдроме Тернера? На основании других данных, результатов исследования афазии можно предполагать, что он локализован в теменно-затылочной области коры мозга.